病情觀察護(hù)理知識(shí)講座

主講人：董曉慧（副主任護(hù)師）

參加人員：護(hù)理部 外科護(hù)士 手術(shù)室護(hù)士

培訓(xùn)內(nèi)容：病情觀察護(hù)理知識(shí)講座

一 概念： 病情觀察即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具，從癥狀到體征，從生理到精神、心理，將病人作為一個(gè)整體進(jìn)行全面細(xì)致的觀察來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過(guò)程。

二病情觀察的方法 ：

1、直接觀察法視診 、 聽(tīng)診、 觸診、叩診 、嗅覺(jué)、 詢問(wèn)、 思考

2、間接觀察法

（1）通過(guò)與醫(yī)生、家屬的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情的信息。

（2）借助儀器如監(jiān)護(hù)儀，提高觀察的效果。

三病情觀察的內(nèi)容

1、 發(fā)育與體型：體重、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍、腹圍、上臂圍、坐高等 。體重測(cè)量公式：3~12月：體重（kg）=（月齡+9）÷2；1~6歲：體重（kg）=年齡×2+8；7~12歲:體重（kg）=（年 齡×7-5）÷2。

2、飲食與營(yíng)養(yǎng)

3、面容與表情：面容指面部呈現(xiàn)的狀態(tài)。表情是在面部或姿態(tài)上思想感情的表現(xiàn)。

急性病容 慢性病容 貧血面容 苦笑面容 二尖瓣面容

4、體位：是指?jìng)€(gè)體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)。 自主體位 被動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位

5、姿勢(shì)與步態(tài)：姿勢(shì)即舉止的狀態(tài)，步態(tài)即走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。

6、睡眠

7、皮膚與黏膜：應(yīng)觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

皮膚蒼白可由貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致。皮膚發(fā)紅是由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、血流加速及紅細(xì)胞量增多所致。發(fā)紺皮膚呈青紫色。皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染。

皮膚濕度與汗腺分泌功能有關(guān)。 皮膚彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。皮下出血根據(jù)其直徑大小及伴隨情況分為：小于2mm稱為瘀點(diǎn)，3～5mm稱為紫癜，大于5mm稱為瘀斑，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。瘀點(diǎn)受壓后不褪色

皮疹種類很多，應(yīng)仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時(shí)間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無(wú)瘙癢及脫屑等。

斑疹：表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮膚表面。

丘疹：除局部顏色改變外，凸出皮膚表面，見(jiàn)于藥疹、麻疹及濕疹等。

斑丘疹：在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱為斑丘疹，見(jiàn)于風(fēng)疹和藥疹等。

蕁麻疹：為稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致。

皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過(guò)多稱為水腫。

輕度：僅見(jiàn)于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見(jiàn)組織輕度下陷，平復(fù)較快。

中度：全身組織均見(jiàn)明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。

重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。

8、嘔吐：是胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物由于胃腸逆蠕動(dòng)增加，進(jìn)入食管通過(guò)口腔而排出體外的現(xiàn)象。應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生時(shí)間、方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。

嘔吐時(shí)間：妊娠嘔吐常發(fā)生在清晨，幽門梗阻的嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。

嘔吐方式：中樞性嘔吐不伴惡心，嘔吐呈噴射狀。消化道疾病所致嘔吐與進(jìn)食時(shí)間有關(guān)，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，嘔吐后可緩解不適感。

嘔吐物性狀：一般嘔吐物含有消化液及食物。幽門梗阻時(shí)嘔吐物常為宿食，高位小腸梗阻者嘔吐物常伴膽汁。

嘔吐量：嘔吐量超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門梗阻或其他異常情況。

嘔吐物顏色：急性大出血時(shí)，由于血液未來(lái)得及與胃酸及胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，嘔吐物呈鮮紅色。陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢，嘔吐物呈咖啡色。膽汁反流入胃內(nèi)則嘔吐物呈黃綠色。胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)，則嘔吐物呈暗灰色。

嘔吐物氣味：普通嘔吐物呈酸味，胃內(nèi)出血者呈堿味，含有大量膽汁時(shí)呈苦味，腸梗阻時(shí)呈糞臭味，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者嘔吐物帶大蒜味。

嘔吐伴隨癥狀：嘔吐伴腹痛、腹瀉常見(jiàn)于急性胃腸炎、食物中毒，噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛常見(jiàn)于顱內(nèi)高壓，嘔吐伴眩暈及眼球震顫常提示前庭功能障礙。

9、排泄物：包括汗液、痰液、糞、尿等。觀察其性狀、量、色（動(dòng)態(tài)觀察）、味、次數(shù)等。

A痰液

痰的性質(zhì)可分為黏液性、漿液性、膿性和血性等。

黏液性痰多見(jiàn)于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘等。

漿液性痰見(jiàn)于肺水腫。膿性痰見(jiàn)于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染。

血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、損害毛細(xì)血管或血液滲人肺泡所致。

惡臭痰提示有厭氧菌感染。

鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征。

黃綠色或翠綠色痰提示銅綠假單胞菌感染。

痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出，提示有真菌感染。

粉紅色泡沫痰是肺水腫的特征。

B糞便

嬰幼兒大便的次數(shù)和性質(zhì)長(zhǎng)反映其胃腸道的生理與病理狀態(tài)。

胎糞性粘稠，色黑綠或深綠，無(wú)臭。未加輔食的人乳喂養(yǎng)兒糞便呈黃或金黃色，均勻呈膏狀，不臭，有酸味。牛乳喂養(yǎng)兒糞便呈淡黃或灰黃色，較干稠，有明顯的蛋白分解產(chǎn)物的臭味，奶中糖量加多后，糞便可較柔軟，次數(shù)也可稍多。混合喂養(yǎng)兒若同時(shí)加喂淀粉類食物，則大便增多，稍呈暗褐色，臭味加重，若增加蔬菜、水果等輔食，大便外觀即近似成人者。

肉眼檢查糞便，可大致了解小兒消化情況，如有臭味表示蛋白質(zhì)消化不良。帶酸味多泡沫表示碳水化合物消化不良，腸內(nèi)發(fā)酵旺盛。如外觀似奶油狀，表示脂肪消化不良。糞便中的奶瓣（即乳凝塊）多是未消化的脂肪與鈣或鎂化合成的皂塊，如量不多無(wú)臨床意義。牛乳喂養(yǎng)兒排綠色大便，表示腸蠕動(dòng)加快或腸道有炎癥。

C尿

尿量：新生兒正常尿量為每小時(shí)1～3ml/kg，每小時(shí)＜1ml/kg為少尿，＜0.5ml/kg為無(wú)尿。嬰兒每日尿量為400～500ml、幼兒500～600ml、學(xué)齡前期600～800 ml、學(xué)齡期800～1400ml

尿色：正常小兒尿色淡黃,

寒冷季節(jié)尿排出后變?yōu)榘咨珳啙?，是由于尿中鹽類結(jié)晶所致。

肉眼血尿呈茶褐色或洗肉水樣，

血紅蛋白尿呈醬油色,

茶綠色尿是綠膿桿菌敗血癥的特殊表現(xiàn)。

10、生命體征的觀察

A體溫 :是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，臨床上常用口腔、直腸、腋窩的溫度來(lái)代表體溫。

高熱時(shí)必須定時(shí)測(cè)量體溫，并準(zhǔn)確記錄以觀察熱型。

體溫每升高1℃，顱內(nèi)血流量增加8%，可增加顱內(nèi)壓，使大腦皮層過(guò)度興奮或高度抑制，患兒表現(xiàn)為煩躁、頭痛、驚厥或昏睡、昏迷。一般體溫每升高1℃，心率增加15～18次，呼吸增加5～7次。觀察患兒時(shí)不能靠感覺(jué)其皮膚冷暖來(lái)判斷體溫的高低。 高熱伴隨有皮疹常見(jiàn)于麻疹、風(fēng)疹等。高熱伴皮膚、粘膜出血常見(jiàn)于重癥感染、某些急性傳染病和血液病。在患兒寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)予保暖，寒戰(zhàn)停止后應(yīng)及時(shí)測(cè)量體溫，并積極降溫處理。小兒年齡越小，體溫調(diào)節(jié)越差。小兒對(duì)發(fā)熱的耐受力較好或反應(yīng)不多，高熱與病情輕重不一定平行。采用降溫處理后應(yīng)注意觀察降溫效果，避免體溫驟降，觀察有無(wú)虛脫現(xiàn)象 。一般體溫降至38.5℃左右即可停止物理降溫措施。

體溫過(guò)低即體溫低于正常，原因有散熱過(guò)多、產(chǎn)熱減少、體溫調(diào)節(jié)中樞受損。病人有發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、嗜睡、意識(shí)障礙等。

B心率（脈搏）： 小兒由于新陳代謝旺盛和交感神經(jīng)興奮性較高，故心率較快。

進(jìn)食、活動(dòng)、哭鬧和發(fā)熱可影響小兒心率，醒后可較睡眠時(shí)增快10～40次/分。

心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于發(fā)熱、甲亢、心衰、血容量不足等。

心動(dòng)過(guò)緩常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲低等。

C呼吸 年齡越小，呼吸頻率越快。

呼吸困難表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻扇、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。

呼吸節(jié)律：肺部疾患引起呼吸困難多節(jié)律規(guī)則，中樞性呼吸困難節(jié)律多不規(guī)則。

呼吸頻率：

喉喘鳴：是由于喉或氣管發(fā)生阻塞，病人用力呼吸，氣流通過(guò)喉或氣管狹窄處發(fā)出的特殊聲音。

D血壓 小兒血壓偏低，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸升高。新生兒收縮壓平均60 ～70mmHg，

1歲70 ～80mmHg，2歲以后=年齡×2+80mmHg，舒張壓為收縮壓的2/3。收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為高血壓，低于20mmHg為低血壓。

11、咳嗽的觀察

咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起?？忍凳且环N病態(tài)現(xiàn)象。

咳嗽無(wú)痰或痰量極少，稱為干性咳嗽。

咳嗽伴有咳痰稱為濕性咳嗽。

咳嗽聲音嘶啞，多為聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。

雞鳴樣咳嗽表現(xiàn)為連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲。

金屬音咳嗽常見(jiàn)于因縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管。

咳嗽聲音低微或無(wú)力，見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。

單聲咳、連續(xù)性咳、發(fā)作性劇咳

12、咯血的觀察

喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，口腔咯出稱為咯血。少量咯血有時(shí)僅表現(xiàn)為痰中帶血。

一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血，需鑒別是口腔、鼻腔、上消化道出血還是咯血 。

咯血機(jī)制多為支氣管粘膜或毛細(xì)血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。

咯血量大小的標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)明確的界定，一般認(rèn)為每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml為大量，大量咯血主要見(jiàn)于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫。

13、意識(shí)狀態(tài)的觀察

意識(shí)障礙根據(jù)輕重程度分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。

體溫：體溫調(diào)節(jié)中樞受到損害致使功能失調(diào)可出現(xiàn)低溫或發(fā)熱，感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病除昏迷外常有不同程度的發(fā)熱。

脈搏：注意快慢、強(qiáng)弱、節(jié)律等。顱內(nèi)高壓時(shí)脈搏常緩慢有力。

血壓：顱內(nèi)高壓時(shí)血壓常高于正常，血壓過(guò)低見(jiàn)于休克、阿－斯綜合征等。

呼吸：注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度等。

潮式呼吸提示間腦受損；

延髓病變時(shí)則可出現(xiàn)深大和節(jié)律不規(guī)則的共濟(jì)失調(diào)呼吸；

持續(xù)的過(guò)度通氣見(jiàn)于中腦和腦橋病變；

呼吸過(guò)快與呼吸暫停交替出現(xiàn)，提示雙側(cè)半球受累而腦干完好，有時(shí)這種呼吸預(yù)示顳葉疝將要發(fā)生；

呼出氣帶氨味見(jiàn)于尿毒癥昏迷；

呼出氣帶爛蘋果味見(jiàn)于糖尿病昏迷；

帶大蒜味者見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。

14、瞳孔的觀察：正常瞳孔約3～4mm大小。雙側(cè)瞳孔散大見(jiàn)于多種藥物和食物中毒，如巴比妥類、氰化物、阿托品、肉毒桿菌中毒等；雙側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于有機(jī)磷中毒、嗎啡、水合氯醛等中毒；雙側(cè)瞳孔不等大常提示腦疝形成；單側(cè)瞳孔散大提示海馬溝回疝壓迫動(dòng)眼神經(jīng)。觀察瞳孔大小時(shí)應(yīng)注意對(duì)光反射是靈敏、遲鈍或消失。

15、眼球的觀察

兩眼向下凝視見(jiàn)于丘腦或丘腦底部病變；

兩眼球向偏癱對(duì)側(cè)凝視則病變?cè)诖竽X半球；

兩眼注視偏癱側(cè)則病變多在腦干；

明顯的分離性斜視提示中腦病變或動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓。

16、肌張力和身體姿勢(shì)

肌張力是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。

觸摸肌肉時(shí)有堅(jiān)實(shí)感，作被動(dòng)檢查時(shí)阻力增加為肌張力增強(qiáng)；

觸診時(shí)肌肉松軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)阻力為肌張力減弱。

在去皮層狀態(tài)中，雙臂屈曲而腿伸直，這種姿勢(shì)說(shuō)明大腦半球受損；

去腦強(qiáng)直表現(xiàn)為上、下肢伸直，尤其見(jiàn)于對(duì)疼痛刺激反應(yīng)時(shí)，說(shuō)明病變位于中腦水平；軟癱提示涉及大腦半球和腦干的廣泛病變。

17、肌力的觀察

肌力是指骨骼肌收縮的力量。

肌力一般分為6級(jí)，

0級(jí)：完全癱瘓，肌力完全喪失。

1級(jí)：可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。

2級(jí)：肢體可移動(dòng)位置但不能抬離床面。

3級(jí)：肢體能抬離床面但不能對(duì)抗阻力。

4級(jí)：能作對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱。

5級(jí)：肌力正常。

18、植物狀態(tài)是一種臨床特殊的意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)為對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，能睜眼，有睡眠-覺(jué)醒周期，丘腦下部及腦干功能基本保存。

持續(xù)性植物狀態(tài)：植物狀態(tài)患者持續(xù)1個(gè)月以上者可診斷為持續(xù)性植物狀態(tài)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①認(rèn)識(shí)功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行命令；②保持自主呼吸和血壓；③存在睡眠-覺(jué)醒周期；④不能理解和表達(dá)語(yǔ)言；⑤能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼；⑥可有無(wú)目的的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；⑦下丘腦及腦干功能基本保存。

19、驚厥及驚厥持續(xù)狀態(tài)的觀察

驚厥是由多種原因所引起的大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突然大量的異常放電，是大腦神經(jīng)元暫時(shí)性功能紊亂的一種表現(xiàn)。

驚厥持續(xù)狀態(tài)是指驚厥持續(xù)30分鐘以上或頻繁發(fā)作而發(fā)作間歇意識(shí)不恢復(fù)者。

病情觀察的內(nèi)容

全身抽搐：可為強(qiáng)直—陣攣發(fā)作，患兒表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，肌肉劇烈強(qiáng)直收縮，全身肌張力增高、四肢伸直、頭后仰、呈趾曲、甚至角弓反張，多伴有呼吸暫停和青紫，持續(xù)1～2分鐘轉(zhuǎn)入陣攣期，肢體有節(jié)律抽動(dòng)，數(shù)分鐘后逐漸減慢至停止，或表現(xiàn)為軀干四肢對(duì)稱性抽動(dòng)，雙眼球上斜固定。

病情觀察的內(nèi)容

局限性抽搐：表現(xiàn)為一側(cè)眼輪匝肌、面肌、口輪匝肌抽動(dòng)，或一側(cè)肢體，或趾、指抽動(dòng)。局部以面部（特別是眼瞼、口唇）和拇指抽搐為突出，雙眼球常有凝視、發(fā)直或上翻，瞳孔擴(kuò)大，同時(shí)有不同程度的意識(shí)障礙。

觀察驚厥是否為突發(fā)性的，有無(wú)前驅(qū)癥狀，嬰幼兒在驚厥發(fā)作前有無(wú)情緒不良、行為變化等，學(xué)齡兒在發(fā)作前有無(wú)腹部不適、眩暈、頭痛、心悸、惡心、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等異常。

驚厥是在何種情況下發(fā)生的，從什么部位開(kāi)始，后蔓延至何處，驚厥開(kāi)始的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間，有無(wú)呼吸停止、發(fā)紺、面色改變、大小便失禁、意識(shí)障礙等情況，尤其注意生命體征。

驚厥發(fā)作時(shí)的護(hù)理 ：體位、上氧 、鎮(zhèn)靜止痙、防止外傷、建立靜脈通路、準(zhǔn)備好氣管插管用物

阜蒙縣第三人民醫(yī)院

主講人：董曉慧

8月15日