2021年XX縣醫(yī)療保障局工作總結(jié)

今年以來，縣醫(yī)療保障局在縣委、縣政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和上級業(yè)務(wù)部門的精心指導(dǎo)下，圍繞全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)等目標(biāo)，完善多層次醫(yī)療保障體系，參保人數(shù)穩(wěn)定上升，基金運(yùn)行總體平穩(wěn)，對增進(jìn)市民健康福祉、促進(jìn)社會公平、維護(hù)社會穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。

一、基金運(yùn)行情況

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。2021年城鄉(xiāng)居民參保27.2267萬人，參保率為95.6%。全縣脫貧人口和監(jiān)測對象67606人、城鄉(xiāng)低保對象21584人、特困人員1690人、優(yōu)撫對象341人、重度殘疾人1754人全部參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險，參保率達(dá)100%。參保收入19149.25萬元（860元/人計算）。2020年底賬面累計結(jié)余6454.78萬元，其中家庭賬戶結(jié)余1852.22萬元。2021年1-10月實(shí)際支出21260.91萬元（其中新冠肺炎疫苗支出2730.12萬元）。

（二）職工醫(yī)療保險。2021年職工醫(yī)療參保人數(shù)為17566人，其中單位在職工人員11018人，單位離退休（傷殘軍人）人員6548人（改制企業(yè)2840人）。截至10月底征繳基本醫(yī)療保險基金6182.97萬元，個人賬戶本年劃入2194.12萬元。2021年1-10月總支出6104.31萬元（其中個人賬戶支出2855.73萬元，累計結(jié)余14022.93萬元）；個人賬戶結(jié)余6117.93萬元。

（三）醫(yī)療救助工作情況。一是確保特殊人員100%參保。全縣脫貧人口64568人全部完成參保；全縣特殊人群參保補(bǔ)助1430.42萬元，政策落實(shí)率100%。二是落實(shí)補(bǔ)償政策。截至10月15日，全縣脫貧人口（含農(nóng)村低保）享受住院待遇19179人次，住院率高達(dá)28.37%，總醫(yī)療費(fèi)用1227.4萬元，多重保障補(bǔ)償1087.38萬元，補(bǔ)償比例為88.59%。（其中：縣域內(nèi)住院13592人次，總醫(yī)療費(fèi)用4773.4萬元，多重保障補(bǔ)償4254.19萬元，補(bǔ)償比例為89.12%；縣域外住院5587人次，總醫(yī)療費(fèi)用7500.64萬元，多重保障補(bǔ)償6619.62萬元，補(bǔ)償比例為88.25%。）三是確保各項(xiàng)扶貧醫(yī)療補(bǔ)助政策一站式到位。已落實(shí)脫貧人口64568人、農(nóng)村低保戶17158人、特困人員1942人、優(yōu)撫對象341人、貧困殘疾人1754人全部參保，部門和財政補(bǔ)助按政策已全部落實(shí)到位。

二、工作開展情況

（一）堅持黨建統(tǒng)領(lǐng)，扎實(shí)推動隊伍全面建設(shè)。一是扎實(shí)開展黨史學(xué)習(xí)教育。把開展黨史學(xué)習(xí)教育作為貫穿全年的一項(xiàng)重大政治任務(wù)，做到一周一安排，一月一計劃。通過“多維度”全員學(xué)、“多形式”促進(jìn)學(xué)、“沉浸式”深入學(xué)，營造黨史學(xué)習(xí)教育濃厚氛圍。開展“學(xué)黨史、悟思想、辦實(shí)事、開新局”、“聽黨話、感黨恩、跟黨走”等系列活動，將黨史學(xué)習(xí)教育成效轉(zhuǎn)化為為民服務(wù)實(shí)踐。二是扎實(shí)推進(jìn)“清廉醫(yī)?！苯ㄔO(shè)。落實(shí)好廉政風(fēng)險排查和防范化解，對苗頭性、隱患性問題早發(fā)現(xiàn)、早提醒、早處理。順利完成縣委巡察組巡察整改工作，深入開展檢視剖析和問題整改，把巡察整改成果轉(zhuǎn)化為推動事業(yè)發(fā)展的強(qiáng)勁動力，推進(jìn)醫(yī)療保障各項(xiàng)工作快速健康發(fā)展。三是扎實(shí)開展三服務(wù)活動。常態(tài)化開展“三服務(wù)”活動（服務(wù)企業(yè)、服務(wù)群眾、服務(wù)基層），緊盯群眾“急難愁盼”問題，深入兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）訪民情、解民憂、聚民心。

（二）堅持為民惠民，逐步提高醫(yī)療保障待遇。一是抓實(shí)州級統(tǒng)籌。積極配合協(xié)同推進(jìn)基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌，全面梳理分析我縣政策的客觀性和特殊性，主動和州醫(yī)保局溝通、銜接，確保各項(xiàng)工作穩(wěn)妥推進(jìn)。二是抓好鄉(xiāng)村振興工作。深化醫(yī)療救助精準(zhǔn)服務(wù)、精細(xì)管理，健全高額費(fèi)用患者負(fù)擔(dān)監(jiān)測預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)與鄉(xiāng)村振興局、民政等部門信息共享，提高醫(yī)療救助數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范轉(zhuǎn)診、合理診療，減輕困難群眾個人負(fù)擔(dān)，逐步提高參保群眾醫(yī)療保障待遇水平。

（三）堅持守牢紅線，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。一是全面部署集中宣傳月工作。以集中宣傳月活動為契機(jī)，組織開展“一次全員培訓(xùn)會、一次醫(yī)療機(jī)構(gòu)警示約談會、媒介多載體宣傳”等活動，營造全社會關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。二是扎實(shí)開展醫(yī)保基金監(jiān)督檢查。全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面自查申請退回基金108012.34元；州內(nèi)交叉檢查共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6家、定點(diǎn)藥店5家，共涉及醫(yī)保資金20945.72元，目前正在查處中；日?；斯矙z查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)21家，檢查覆蓋率100%，限期整改19家，追回本金222077元，拒付資金390188元；共檢查定點(diǎn)藥店47家，檢查覆蓋率100%，約談7家，暫停醫(yī)保7家，追回本金16800元，行政罰款34800元。

（四）堅持利民便民，穩(wěn)步提升醫(yī)保服務(wù)效能。一是推進(jìn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“一網(wǎng)通辦”。對照醫(yī)保政務(wù)服務(wù)清單，編制醫(yī)保服務(wù)辦事指南，依托“瀘溪政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”、“湘稅社?！盇PP等，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一平臺，線上線下數(shù)據(jù)同源，開通醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“一城辦、一次辦”。二是推進(jìn)政務(wù)服務(wù)關(guān)聯(lián)事項(xiàng)“一事聯(lián)辦”。與人社、公安等部門信息聯(lián)通，打通部門信息“孤島”，實(shí)現(xiàn)社會保障卡申領(lǐng)等醫(yī)保業(yè)務(wù)“一事聯(lián)辦”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)參保申報資料等“無申請兌現(xiàn)”。三是推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“一窗通辦”。規(guī)范設(shè)置政務(wù)服務(wù)大廳綜合窗口，推行“前臺綜合受理、后臺分類審批、統(tǒng)一窗口出件”的工作模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“一窗通辦”，為參保企業(yè)和群眾提供方便、快捷、標(biāo)準(zhǔn)的無差別服務(wù)。四是推進(jìn)醫(yī)保電子憑證“一證通用”。全面推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，方便群眾就醫(yī)購藥，方便群眾辦理醫(yī)保查詢等業(yè)務(wù)，更好發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！北忝窕菝褡饔?，不斷為群眾提供便捷、高效、安全的醫(yī)保公共服務(wù)。

（五）堅持開拓創(chuàng)新，著力深化醫(yī)保領(lǐng)域改革。一是2021年全面啟動基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌。這項(xiàng)工作已納入省對州縣市政府目標(biāo)管理考核和真抓實(shí)干效果評估考核內(nèi)容。二是深化醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)基金收支和政策調(diào)整情況，合理確定醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率，完成醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算指標(biāo)調(diào)整。在深入開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診實(shí)施運(yùn)行情況調(diào)研的基礎(chǔ)上，切實(shí)提高醫(yī)共體抓醫(yī)保基金提質(zhì)增效的積極性。三是建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍。全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對象參保繳費(fèi)政策，健全重點(diǎn)救助對象醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制。

（六）便民服務(wù)創(chuàng)新工作情況。委托縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊門診相關(guān)事務(wù)性職責(zé)。2021年8月1日起，縣醫(yī)療保障局將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊門診事務(wù)性工作委托縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承辦、管理。縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承辦縣醫(yī)療保障局全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊門診事務(wù)性審查工作，收集整理審核資料，建立工作臺賬，及時整理匯總，每月20—25日提交縣醫(yī)療保障局審核。

該項(xiàng)舉措的執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)了縣鄉(xiāng)兩級特門事項(xiàng)辦理有效對接，推進(jìn)了讓信息多走路百姓少跑腿“最多跑一次”改革，以科學(xué)合理、簡便易行的管理服務(wù)模式為群眾提供了優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)。

（七）適當(dāng)調(diào)整已脫貧人口和農(nóng)村低保人口住院報銷比例。為確保我縣醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)現(xiàn)階段我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц肚闆r、上級安排和政策要求，7月15日，縣政府專題會議議定：將已脫貧人口和農(nóng)村低保人口在縣域內(nèi)住院，醫(yī)療費(fèi)用通過基本保險報銷、大病保險報銷、醫(yī)療救助補(bǔ)助等綜合保障后實(shí)際報銷比例由原來的90%下調(diào)為85%；將已脫貧人口和農(nóng)村低保人口在縣域外住院，醫(yī)療費(fèi)用通過基本醫(yī)療保險報銷、大病保險報銷、醫(yī)療救助補(bǔ)助等綜合保障后實(shí)際報銷比例由原來的90%下調(diào)為80%。

三、存在的問題

（一）醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性壓力增大。一是省、州級就診人次居高不下，外轉(zhuǎn)診率高；二是因受老齡化加劇、醫(yī)療消費(fèi)需求增長、醫(yī)藥領(lǐng)域欺詐騙保和不規(guī)范使用醫(yī)?；鸬纫蛩赜绊懀铱h醫(yī)?；鹬С龀掷m(xù)增長；加之今年新冠肺炎疫苗費(fèi)用從醫(yī)?；鹬辛兄?，導(dǎo)致城居醫(yī)?；鹳Y金運(yùn)行壓力增大。

（二）醫(yī)保信息平臺運(yùn)行不穩(wěn)定。因醫(yī)保系統(tǒng)并網(wǎng)國家信息平臺，待遇政策統(tǒng)一、報銷規(guī)范算法、參保人員信息核實(shí)、貫標(biāo)接口改造等尚處于調(diào)試階段，軟件在運(yùn)行中還存在諸多問題，給參保人員正常就醫(yī)就診、醫(yī)療保險經(jīng)辦工作開展帶來一定的影響。

（三）醫(yī)保監(jiān)管力量薄弱與監(jiān)管壓力巨大之間的矛盾突出。醫(yī)?；鸨O(jiān)管線長面廣，醫(yī)保監(jiān)管職能持續(xù)增加，且因欺詐騙保行為專業(yè)性、隱蔽性較強(qiáng)，涉及多個職能部門，監(jiān)管任務(wù)艱巨，但我縣無專職監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)，醫(yī)保監(jiān)管人員嚴(yán)重不足。

四、下一步工作打算

（一）深化改革，增加群眾獲得感。完善多層次醫(yī)保體系，落實(shí)待遇清單制度，探索全民補(bǔ)充醫(yī)保制度；完善困難居民醫(yī)療救助制度，做好醫(yī)療救助與鄉(xiāng)村振興的有效銜接。

（二）惠民便民，增加群眾幸福感。落實(shí)常態(tài)化疫情防控要求，全力做好新冠肺炎疫苗接種費(fèi)用和核酸檢測費(fèi)用的支付保障工作；深化藥品耗材集中采購和醫(yī)藥價格改革，讓群眾用上更多質(zhì)優(yōu)價廉的好藥；推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，提高醫(yī)保公共服務(wù)水平，解決群眾反映強(qiáng)烈的煩心事、操心事、揪心事。

（三）嚴(yán)管基金，增加群眾安全感。實(shí)現(xiàn)按DRG（按病種付費(fèi)）實(shí)際付費(fèi)，推進(jìn)縣域緊密型醫(yī)共體付費(fèi)改革，提高醫(yī)保基金使用績效；落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，保持打擊欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢；推進(jìn)智能監(jiān)管、多部門聯(lián)合執(zhí)法、誠信體系建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)保監(jiān)管長效機(jī)制。

五、關(guān)于進(jìn)一步完善困難群眾醫(yī)療救助機(jī)制的建議

把維護(hù)群眾利益、保障困難群眾的基本生活權(quán)益作為出發(fā)點(diǎn)，以人為本，應(yīng)救盡救。按照“兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制”的要求，大力支持醫(yī)療救助工作人員大膽履職、高效干事，全力做好困難群眾醫(yī)療救助工作。延伸基層服務(wù)功能，提高主動發(fā)現(xiàn)、應(yīng)急處置和快速救助能力，前移兜底保障關(guān)口，切實(shí)解決急難型救助個案問題，防止發(fā)生沖擊社會道德和心理底線的事件。積極發(fā)揮醫(yī)療救助在助力鄉(xiāng)村振興中的兜底保障作用，確保困難群眾“應(yīng)救盡救”。

XX縣醫(yī)療保障局

2021年12月